Sugestão quanto ao hospital em Ipameri.
Venho por meio desta simples carta, expressar minha opinião como Administradora Empresarial e Hospitalar. Uma abordagem mais técnica sobre a essência desta carta, apresentar alguns aspectos genéricos que caracterizam o cenário da saúde e permitem compreender o próprio sentido, as razões e a importância do conhecimento da gestão hospitalar.
Sou administradora hospitalar com 23 anos de experiência, trabalho visando à reorientação da formação do profissional, assegurando à abordagem no treinamento integral do colaborador interno no processo de saúde como rotinas e treinamento no âmbito hospitalar e empresarial. Com entendimento do processo de trabalho na área da saúde, sou uma administradora que dentro dos anos de experiência, executo as atividades em ritmo intenso com as características de brevidade, fragmentação e variedades, sendo possível afirmar que estou firmemente orientada e experiente para a ação.
Em todos os hospitais e Clínicas implanto todas as rotinas de cada departamento, sou conhecedora de contas médicas, administrando Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Centro de diagnóstico por Imagens, Centro Cirúrgico, Internação, Pronto Socorro, faturamento e contratos com os convênios de saúde e outros. Meu trabalho inclui Gestão de Custos e Resultados. Coordeno cada setor, liderando, comunicando e resolvendo conflitos. Em nível operacional na organização tenho entendimento e profundo conhecimento na execução e no desenvolvimento de tarefas e atividades especificas, incluindo o domínio de métodos, calculo atuarial, faturamento, projeto de crescimento dentro de um plano de negócio desenvolvido para cada empresa, função especifica como engenharia, auditoria técnica e outras.
Assim, tomei a liberdade de opinar em seu projeto de Ipameri ter um Hospital Municipal.
Minha opinião: Não fazer parceria com uma empresa privada que opera suas atividades dentro de um prédio muito antigo e que pertence uma Associação.
A assistência hospitalar nos aparece como esfinge. Seus mistérios nos ameaçam continuamente. Não há certeza quanto a se os leitos são suficientes, se são excessivamente caros, se a atenção prestada é de boa qualidade, se é mais conveniente os hospitais serem grandes ou pequenos, etc. As respostas têm variado no decorrer dos anos, com a mudança dos critérios valorizados em cada época e realidade. Minha carta não tem a pretensão de elucidar qualquer desses enigmas. Só se propõe a tentar atualizar o debate sobre a presença do hospital na equação da atenção à saúde.
Construir um prédio para o Hospital Municipal que atenda os parâmetros legais para os mais diversos setores que um hospital exige. A Senhora ser a mentora, evitando conflitos terceirizados, mesmo que terceirize algum setor que seja dentro da sua estrutura, ter um nome ligado a sua gestão, fazer o que nenhum homem fez, pois o prédio do Hospital São Paulo precisa ser totalmente reformado para atender as novas tendências exigidas hoje. Da fiação ao estacionamento. O prédio do Hospital São Paulo não atende mais as normas da RDC50/2002. As exigências para o Ar condicionado e sistema de filtragem de um simples centro cirúrgico não se adapta a estrutura existente hoje. Se vai fazer deve fazer de uma forma dentro das normas exigidas e sempre pensando na segurança do paciente e da equipe de profissionais.
Vejamos:
Terceirização
Identificam-se dois movimentos de terceirização na área hospitalar, um mais voltado diretamente a profissionais, com vistas a reduzir o valor da folha de pagamentos, e o outro à associação com outras organizações, que desenvolvem mais competência em alguma atividade crítica para o hospital.
O primeiro tipo costuma ser utilizado para áreas de baixa especialidade e mão de obra intensiva, como nos casos de limpeza, segurança e recepção. O modelo habitual é constituir empresas, que prestam serviços em qualquer tipo de organização, para a contratação de trabalhadores. Principalmente na área hospitalar, considerar que se trata de áreas de baixa especialidade leva ao equívoco de que é necessário pouco treinamento/pouca supervisão, pois há especificidades relacionadas ao tipo de trabalho realizado. Há o receio de ações trabalhistas, pois, mesmo na inexistência de vínculo direto, quem garante treinamento e supervisão é o empregador. Trabalhar com a limpeza hospitalar requer treinamento e qualificação, pois o risco de contaminação é fato. Áreas como recepção requerem muito treinamento, pois são onde o usuário externo toma contato com o hospital. Alguns terceirizados não investem, conceito de qualidade é garantido somente ao particular e convênios.
O outro modelo ocorre quando duas empresas trabalham associadas para a finalidade de realizar uma tarefa, necessária para uma e realizada com qualidade por outra, que já efetuou os investimentos necessários. Isto costuma acontecer na área de serviços complementares, como laboratórios, imagens, hematologia e outras atividades especializadas. Atualmente, o modelo mais aceito para esta situação vincula empresa a empresa. Estudo mostrou que este tipo de vínculo vigia desde os anos 1990, mas em muitos casos só passou a ser formalizado por meio de contratos após início do movimento da acreditação, que passa a exigir documentação para conhecer os serviços prestados dentro de cada organização. Eu trabalho com essa realidade.
Esta situação permite a hospitais ou outros serviços não se preocuparem com a montagem de unidades complementares. As unidades contratadas conseguem prestar serviços a um número cada vez maior de clientes, configurando potencialmente a desejada situação ganha-ganha, principalmente quando os contratos são bem elaborados. Isto obriga a um conhecimento do negócio e a relacionamentos comerciais, porque nem sempre contratante e contratado são credenciados pela mesma fonte pagadora.
Envolver o médico na solução
Uma das questões mais complexas da gestão da prestação de assistência médico hospitalar é o envolvimento do médico na solução dos problemas e no desenho dos novos processos. O instrumental utilizado desde o final dos anos 1990 redesenha os processos de trabalho em saúde, inclusive o do médico, que deixou de ser um personagem solitário a ditar soluções. Pelo contrário, ele deve passar a trabalhar integrado em uma equipe, sob comando técnico e administrativo, com resultados e metas a alcançar e controlado por meio da utilização de protocolos, evidências, gestão de casos, gestão de patologias, etc. Em outras palavras, o médico é tão inimigo ou aliado do serviço quanto todos os demais trabalhadores e, portanto, sua gestão requer um conjunto de práticas gerenciais.
Isto não significa reduzir a importância do médico na equipe, pois ele já foi definido como um elemento crítico para o trabalho assistencial em hospital. Porém, este não é só de médicos e muito menos de um só médico. É fundamental a gestão do trabalho, medido utilizando as ferramentas existentes, construindo indicadores de resultados e implantando um plano de desenvolvimento permanente do corpo clinico. Estes são apenas alguns dos ingredientes que podem tornar os médicos aliados da gestão. Antes de buscar ou tentar implantar as ferramentas, é necessário reconhecer que há visões e interesses diferentes entre as partes envolvidas. Falar sobre as diferenças, reconhecendo que existem, pode ser um primeiro passo na gestão do novo modelo, que vai tentar substituir uma situação que vige há pelo menos um século.
Uma análise sob a ótica do mercado permite hoje a identificação de três grandes públicos no Brasil.
• pacientes do SUS
• pacientes particulares
• pacientes conveniados
Então, para onde vamos?
Há quatro passos obrigatórios:
1) Definir a capacidade de sustentação do modelo de prestação de serviços hospitalares. Sem mais recursos, será difícil continuar, embora seja difícil identificar de onde eles possam vir. Se o Brasil não crescer, será imperioso imaginar novas alternativas para o financiamento. Não há espaço para aumentar a carga tributária ou a fatia da saúde dentro da atual divisão do bolo tributário. As parcerias público-privadas podem acrescentar algum fôlego, porem elas não são solução para o custeio, apenas para parte do investimento. Nestas condições, o sistema tornar-se-á insolvente (o setor público, de imediato) e será preciso criar uma nova proposta de arranjo para o sistema de saúde. O risco de uma parceria falida, com uma administração precária que não funciona quase trinta anos. Assim a Sra. Estará colocando a sua gestão em risco de grande consequências.
2) Garantir capacidade regulatória e integração com o sistema privado. A noção da atenção privada como suplementar implica em não realizar o planejamento de maneira adequada. Nesse sentido, é fundamental montar a malha da regulação e buscar transformar a loteria do acesso em uma equação responsável e transparente para toda a sociedade.
3) Aprimorar a gestão. Tanto o setor público quanto o privado têm que fazer um voto de busca da eficiência. Isto implica em uma nova disposição para a gestão, usando informações, com gerenciamento de custos e pesadamente baseada em processos informatizados.
4) Reconhecer que a prestação de assistência à saúde ou, no mínimo, médico hospitalar, envolve na mesma cadeia de valor a indústria de medicamentos e equipamentos, os serviços prestadores de assistência direta, os serviços de diagnóstico e terapêutica, empresas prestadoras de serviços profissionais, empresas de consultoria, o aparelho formador de uma série de profissionais, entidades que pesquisam o setor (direta ou indiretamente), os profissionais propriamente ditos, as operadoras/seguradoras, as empresas que compram planos de saúde, o governo e o cidadão, é um primeiro passo para tentar mudar a situação. Cada um desses stakeholders tem identidade, vontade e objetivos próprios. Sem uma ação intencional, no sentido de fazê-los atuarem de maneira sinérgica, continuará a situação de competição suicida, que levou ao resultado perde-perde observado até 2006. Para mudar esta tendência, é necessário conhecimento, legitimidade e vontade.
- Demografia – esta variável aparece em todos os cenários propostos, tendo o envelhecimento como uma das características centrais desde o último terço do século XX. Observa-se importante queda da mortalidade infantil, associada à redução da fecundidade e ao envelhecimento da população, com reflexos imediatos no consumo de serviços de saúde. Por exemplo, a população de 65 anos e mais demanda até quatro vezes mais internações que a média da população.
- Perfil epidemiológico – elemento presente em todos os cenários, com consequências previsíveis. Desde o final do século XX, se está observando a redução da mortalidade por moléstias infectocontagiosas (a velha agenda), o aumento da mortalidade ocasionada pelas doenças crônico-degenerativas e causas externas (a nova agenda – as chamadas DANT – doenças e agravos não transmissíveis), o reaparecimento de enfermidades que faziam parte da agenda antiga (como a dengue, a tuberculose e o cólera, denominadas re-emergentes) e o surgimento da "novíssima agenda", representada por enfermidades infectocontagiosas emergentes (AIDS, hantaviroses, doença espongiforme humana, além de bactérias ultrarresistentes a antibióticos). Este novo perfil de morbidade e mortalidade, associado à potencializacão de outros elementos, deságua em maior utilização de ações e serviços de saúde e em demanda por serviços cada vez mais complexos. Os portadores de enfermidades crônico-degenerativas têm necessidade de cuidados por período mais longo que aqueles com doenças infectocontagiosas. As complicações das crônico-degenerativas, associadas ao aumento na faixa etária, levam à necessidade mais intensa por recursos tecnológicos. O Hospital São Paulo não comporta a instalação de uma Ressonância. A Senhora precisa ter um plano futuro. Quando monta a gaiola que comporta a Ressonância, por dez anos no mínimo, não mexe no equipamento.
- Recursos humanos – incluir os profissionais da saúde no cenário tem sabor contemporâneo. O aparecimento e o reconhecimento de diversos novos profissionais na área da saúde, (psicólogos, biólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, biomédicos, técnicos de diversas áreas) e o aumento exponencial tanto no número de egressos de centros formadores de algumas categorias quanto na oferta de cursos para a formação destes profissionais e de outros já existentes criaram um campo de batalha para re-dividir o cuidado aos pacientes e redimensionar o espaço de cada profissional na atenção. Esta disputa tem tido lances inesperados, como exigências, por parte de Conselhos Profissionais, que têm pouca consequência no processo assistencial, mas impactam na ocupação de espaço e garantia de emprego para membros da categoria. Em relação à integralidade do cuidado, cada profissional quer garantir a presença do seu saber específico, sem considerar o de outros, potencialmente complementares.
O conceito de equipe multidisciplinar fica perdido nesse modelo assistencial, embora cada vez mais presente no discurso. Na medida em que o estado tem se ausentado da discussão da regulação da oferta destes técnicos no mercado, bem como do regramento do exercício profissional, aparecem desencadeamentos de vínculos de trabalho diferentes dos habituais: diminuiu o número de trabalhadores contratados como pessoa física, aumentou a quantidade de modelo como cooperativas e outras empresas, criadas com vistas à prestação de serviços a clínicas e hospitais, entre outros, e ainda se observa "prestação de serviços" sob diversas formas. Também se verifica queda da qualidade na formação, frequentemente atribuída ao excesso de oferta de cursos de todo tipo, com pouco controle sobre o que oferecem e cujos egressos não são contratados tendo em vista a qualidade de seus conhecimentos. O resultado são atos desnecessários, retrabalho desperdício e redução na qualidade da atenção. Sabemos que assim que um recurso que o terceirizado não repassar ao prestador contratado vai sobre cair na sua gestão.
- Tecnologia – observa-se, a partir do início do século XX, com mais clareza depois da sua segunda metade, uma busca contínua por novas drogas, equipamentos e soluções. As novidades continuam chegando e gerando sua própria demanda, porque são melhores, mais caras, dão mais lucro, salvam mais vidas, contribuem para aumento da qualidade de vida ou qualquer outra razão, lembrando que, na saúde, a existência da inovação não implica na substituição da tecnologia anterior. No final do século XX, a indústria farmacêutica dizia que um novo medicamento custava para ser lançado quinhentos milhões de dólares. Na primeira década do século XXI, diz-se que custa oitocentos.
Estes aumentos de custos, reais ou alegados, frente à necessidade e à demanda por novos fármacos, acabam por justificar qualquer preço e criam uma agenda ainda intocada: como incorporar tecnologia de maneira eficaz, voltada para necessidades e não apenas para atender demandas ou aproveitar oportunidades de negócio? Medicina baseada em evidências e avaliação de tecnologia têm sido propostas, mas pouco utilizadas. Há centros que fazem avaliação tecnológica, mas seus resultados, mesmo considerados acertados, nem sempre são seguidos. Entre as explicações para a incorporação acrítica da tecnologia estão: falta de integração intra-sanitária para definir o que deve ou não ser incorporado; ações judiciais voltadas ao direito às novas descobertas, incentivadas por alguns stakeholders; falta de definição política do que deve ser oferecido; fisiologismo e corrupção, que levam as esferas deliberativas a facilitar a vida de bons fornecedores, uma vez que, quando existem, os critérios técnicos são pouco levados em conta, etc.
- Medicalização – este termo pode ser entendido como a confusão entre o consumo de atos ou produtos da área da saúde com saúde propriamente dita. Pouco se tem feito com relação a ela, que tem forte impacto sanitário sobre a sociedade moderna e sobre o custo da assistência à saúde. Um aliado poderoso para seu crescimento é a voracidade por ganhos de diversos players do sistema. A baixa frequência da utilização da promoção da saúde reforça o papel do médico e sua imagem mítica como aquele que cura ou salva vidas. Existem alguns potenciais fatores de contenção: o co-pagamento, que levaria o cidadão a perguntar "por quê" e a educação sanitária, que levá-lo-ia a querer saber "para que". Não há consenso sobre o co-pagamento ou sobre a participação dos cidadãos no financiamento da atenção à saúde no âmbito do SUS, embora haja discussões no sentido de transformar o cidadão em parte da equação e não deixá-lo paciente.
- Custo – a despeito de todos os insumos diretos e indiretos envolvidos na assistência impactarem em custos, ainda existe uma inflação intrínseca do setor. O fenômeno é bastante reconhecido: os preços do setor saúde crescem mais que os da economia em geral, talvez por causa da demanda crescente, frente a uma oferta que não consegue acompanhar o crescimento; da pressão pelo uso da tecnologia, para amortizar o investimento realizado e para viabilizá-la junto ao mercado; da necessidade de produzir mais valia, etc5.
- Papel do cidadão – movimentos recentes no mundo criaram uma nova consciência nos cidadãos de diferentes países. A Constituição Brasileira de 1988, o Código de Defesa do Consumidor, o Ministério Público e o SUS criaram condições para que os cidadãos tivessem mais poder real na sociedade e passassem a exibir um perfil de não sucumbência a direitos. Somente no estado de São Paulo, existem, em 2006, cerca de dez mil pacientes recebendo medicamentos graças a ordens judiciais. Este fato se origina da criação de uma indústria de processos que acabam em decisões judiciais, alimentadas pelos interessados. O resultado disso pode ser má utilização dos recursos públicos e pode implicar em outro tipo de desigualdade (quem tem acesso ao judiciário e quem não o tem), além de esbarrar no óbvio limite da capacidade de financiamento do SUS. Estas possíveis distorções não devem ser motivo para restringir o acesso, mas obrigam a pensar no aperfeiçoamento da legislação ou num diálogo mais competente entre Executivo e Judiciário. Tanto na França quanto na Itália existem documentos legais que apontam para aspectos semelhantes (os direitos dos doentes e as cartas de cidadãos).
- Legislação – existe uma discussão em todo o mundo sobre o tamanho mais adequado para o estado e sua capacidade de intervir sobre a sociedade e suas práticas. Esta disputa se dá como se pudesse ser definida numa esfera divina e não como resultante do jogo político e, portanto, das relações existentes dentro da própria sociedade. Existe atualmente uma insatisfação contra a capacidade regulatória do Estado, no Brasil, em particular em relação às agências criadas a partir do final do século XX – ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). As causas alegadas para esta insatisfação são a ingerência sobre preços, padrões de oferta de serviços, de organização da produção, enfim, interferência no mercado. A ação regulatória atua em mais de uma direção na construção do cenário: se, por um lado, orienta as condições de competição e de oferta de produtos e serviços, por outro ela participa das pressões sobre os custos do setor, regulamentando aumentos de preços de insumos e controlando reajustes na prestação de serviços.
- Eqüidade – é um componente muito debatido, em discussões baseadas mais em opiniões que em conhecimento, pois a noção da eqüidade como princípio do sistema de saúde brasileiro resulta do alto grau de exclusão social vigente. Não há mais espaço para filas cartesianas, por "ordem de chegada", desde as esperas para atendimento em unidades de urgência/emergência até aquelas para transplantes de órgãos. Por exemplo, a mortalidade materna entre as mulheres pretas é seis vezes superior à das brancas em São Paulo (42/100.000 contra 265/100.000). É impossível não oferecer medidas diferenciadas para modificar esta realidade, como já foi feito com relação à assistência farmacêutica na AIDS e à mudança da regra para a fila dos transplantes, demonstrando que a sociedade/o Estado sabem como fazer. Eqüidade, afinal, também é dar respostas diferentes a distintas necessidades.
- Hospitalocentrismo e regionalização – esta discussão tem profundas implicações econômicas, na medida em que se estima que setenta por cento dos gastos do SUS são destinados a hospitais. Conseqüências da assistência prestada sem necessidade em hospitais são o desperdício de recursos, já escassos, e a perda de qualidade, entre outros motivos pela possibilidade de acidentes iatrogênicos. O município de São Paulo cresceu, entre 1995 e 2005, à razão de 0.88% ao ano; porém, certos bairros chegaram a ter crescimento de 14%. Observou-se, em 2006, que, em várias regiões da cidade, com o porte de municípios grandes, não há a oferta de um leito hospitalar sequer, forçando a população da periferia a grandes deslocamentos para tentar a sorte na região central.
A regionalização, por sua vez, é resultado de um processo de urbanização desregrado e da falta de um olhar planejado sobre as manchas urbanas em nossa realidade. No Brasil, existem três esferas autônomas de gestão política, de difícil integração. Desrespeitando os limites jurídico-administrativos de estados e municípios, há cerca de 44 regiões metropolitanas no país que não estão sob responsabilidade clara de ninguém. O município de São Paulo interna em sua rede hospitalar 15% de cidadãos de outras cidades. Este fato não mereceu qualquer ação planejada por parte das diferentes esferas de governo. Este somatório de indefinições leva à ineficácia e ineficiência.
- Fracionamento do cuidado – este componente reflete o corporativismo no âmbito dos serviços de saúde e o privilégio dado aos hospitais nas políticas sociais e de saúde. Mesmo que haja mais unidades básicas e ambulatoriais disseminadas pelo território, o modelo assistencial ignora a necessidade de integração de ações e da integralidade dos cuidados, gerando intervencionismo e medicalização.
- Oferta de leitos – os problemas de planejamento urbano influenciam a disponibilidade de leitos. Parcela importante dos hospitais brasileiros oferece leitos de baixa capacidade resolutiva, frente ao padrão de financiamento da saúde, que não tem proposta adequada para aprimorar este subatendimento. Dados do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) revelam que apenas 2,2% dos leitos nacionais são de UTI e que 22,8% dos leitos estão em hospitais com menos de cinqüenta leitos. Resultados disso são pressão sobre as fontes de recursos e modelo assistencial pouco eficaz, gerando busca por cada vez mais produtos e serviços de saúde.
Com base apenas nas disposições legais sobre oferta de internações (portaria MS 1.101 de 12/06/2002), é possível dizer que não faltam leitos no país, nem no setor público nem para a medicina privada. Porém, cada município quer ter seu hospital, o que requer financiamento. Se fossem internados 10% da população (o SUS interna em torno de 7%), com uma média de permanência de cinco dias e uma taxa de ocupação de 80%, seriam necessários, para os 180 milhões de brasileiros, cerca de 310 mil leitos. No Brasil, há 404 mil leitos. Desses 310 mil leitos, segundo a literatura especializada, cerca de 10% (31 mil) deveriam ser de UTI. Em setembro de 2006, apenas 9 mil têm esta característica. As diferenças se acentuam quando se analisa por setor (público e privado) e por região.
Os Quadros 1 a 5 trazem um resumo deste diagnóstico. Mostram as variações de financiamento por tamanho de hospital e as diferenças de contratação de leitos pelo SUS e pelo setor privado. Nos hospitais menores, as internações levam a um faturamento mais baixo, pois sua resolutividade é baixa. Estes hospitais se justificam em regiões de baixa densidade demográfica ou incorporados em projetos regionalizados e hierarquizados, raros no país.
Sugestão: Construir um hospital de sua autoria, sua gestão e com o nome dedicado a quem a Sra. escolher, ficando para sempre na memória dos ipamerinos. Não esquecer que um hospital deve ter os serviços que atenda a emergência e urgência. É bom solicitar um organograma envolvendo todos os serviços oferecidos.
Boa Sorte!
Mônica Pasini
